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Evidence-based dentistry

I problemi di una traduzione

Molti medici e dentisti italiani fanno da qualche tempo riferimento alla Evidence-based medicine. La letteratura scientifica occidentale che conta è ormai  tutta in inglese, ma è in genere accessibile anche a chi l’inglese non lo padroneggia perfettamente, perché per fortuna non è necessario capire tutte le parole  per cogliere il significato complessivo. Tuttavia ci sono alcuni termini che, in un determinato contesto, è irrinunciabile tradurre correttamente badando a non cadere in tranelli dovuti a ingannevoli assonanze fra una lingua e l’altra. Di tali  assonanze l’inglese è pieno. Factory è fabbrica, non fattoria; magazine è rivista, non magazzino; furniture è mobilio, non fornitura; editor, redattore non editore,  persino lecture è conferenza e quante volte l’abbiamo sentita tradurre in un facile "lettura" (le ben note "letture magistrali") e così via. Se ne riempirebbero pagine.  Così evidence in inglese significa “prova” e non evidenza come sembrerebbe.

Tradurlo con ”evidenza” è pertanto sbagliato, ed è un grave errore. Infatti un’evidenza non è una prova. E’ evidente che il sole gira intorno alla terra, ma le prove ci indicano che è la terra a girare intorno al sole. E’ evidente che le specie sono fisse. Ma Darwin ha provato che si evolvono. E’ evidente che la superficie del mare calmo è piana. Ma le prove ci dicono che è curvilinea, ecc. Le traduzioni comportano da sempre delle trappole. Una traduzione inesatta è una violenza alla volontà dell’autore e, in qualche caso, alla verità.

Limitiamoci alla scienza. Per farlo  bisogna tirare in ballo il metodo della cui importanza si era già accorto Cartesio nel XVII secolo (7). Tradurre evidence con “evidenza” comporta errori metodologici e filosofici tali, da insinuare il sospetto che chi lo fa  abbia capito poco, non soltanto dell’argomento in questione, ma nemmeno della scienza come concetto, anche se l’odontoiatria non è una scienza, ma una tecnica; la quale però dovrebbe essere basata su concetti  scientifici.

Alcuni dentisti presentano casi clinici (che si chiamano “case report” e non hanno valore scientifico, ma solo aneddotico o, al massimo, informativo) e li etichettano come “odontoiatria basata sull’evidenza”. Va bene se parliamo di evidenza, ma no, se di prove. Ossia, va bene con la traduzione sbagliata, ma non con quella giusta. Un caso non è una prova e nemmeno 2, 3, 4,…X casi lo diventano. Sono e restano, appunto, “casi”. Non hanno alcun rilievo scientifico. Ne possono acquisire se raccolti e organizzati in una ricerca condotta secondo determinati metodi, che brevemente illustreremo, perché la scienza è metodo. In altre parole “… la mia esperienza,…” scientificamente non vale niente Dice Popper:“…l’atteggiamento scientifico è un atteggiamento critico, che non va alla ricerca di verifiche, ma bensì di prove cruciali; prove che avrebbero potuto confutare la teoria messa alla prova, pur non potendola mai confermare definitivamente.”(8)

Pertanto un lavoro o anche solo  un’affermazione che si vuole basare su prove (evidence-based) non deve appellarsi all’evidenza, ma  ad  una ricerca fatta con un consistente numero di soggetti, confrontati con un gruppo di controllo e, se possibile, in doppio cieco, (cosa tutt’altro che facile in odontoiatria), documentata, a sua volta consultabile e ripetibile da chiunque.  Senza gruppo di controllo non c’è evidence, al massimo c’è evidenza che per la scienza è solo una curiosità.  La scienza non va avanti  su conferme, ma su eliminazione di errori. Se si cercano conferme, se ne trovano su tutto, anche sull’oroscopo. E, caso per caso, funziona tutto, anche  la magia nera e i tarocchi.

Se vogliamo una definizione clinica per la Evidence-based medicine  possiamo accettare quella proposta da Sackett nel 1996:“…l’uso cosciente, esplicito e sensato di ciò che è stato provato come il meglio per prendere decisioni su ciò che concerne le cure di ciascun  malato.”(9,10)

Evidence-based dentistry

La Evidence-based dentistry (Odontoiatria basata su prove di efficacia) deriva dalla Evidence-based medicine (Medicina basata su prove di efficacia), che é stata definita come l'uso razionale delle migliori prove possibili, di revisioni sistematiche qualora sia possibile, con la conoscenza delle preferenze del paziente e secondo la esperienza del clinico per raccomandare il trattamento giusto, nel momento giusto per il paziente in questione (1). Comprende, per tanto, l'uso del giudizio clinico e l'analisi delle prove.

Un sondaggio nazionale su un campione casuale di dentisti americani ha rilevato che solo il 3% ha avuto la capacità di utilizzare con disinvoltura i  metodi di ricerca, i concetti epidemiologici e biostatistici e l'applicazione pratica delle informazioni che ne derivano (2). Da questo si evince che praticamente tutti i dentisti non sanno che informazione cercare, dove e come cercarla, qual é realmente valida e qual é utile, come assimilarla e come applicarla.

In odontoiatria il primo articolo fu pubblicato nel 1995 da Richards e Lawrence (3). Oggi Richards é il direttore del Centre for Evindence-based dentistry (www.cebd.org), la prima organizzazione di Evidence-based dentistry del mondo.

Seguendo gli obiettivi della Evidence-based dentistry, il clinico deve convertire la necessità di informazione o il problema clinico del paziente in una domanda clinica che necessita di una risposta. Spesso peró le domande sono troppo estese e pertanto si raccomanda siano strutturate in quattro parti (4):

-   Patient: il tipo di paziente o di problema clinico che si presenta.

- Intervention: il trattamento o i test diagnostici che si prevede di realizzare.

- Comparison: il trattamento in molti studi controllati e randomizzati si compara con un placebo o con la "migliore terapia".

- Outcome: il risultato clinico sperato.

Grazie al rapido avanzamento della tecnologia, oggi é facilmente sostenibile il costo per "cercare" l'informazione rilevante per la maggior parte delle professioni sanitarie. La biblioteca tradizionale ha cambiato aspetto e si é "evoluta" a biblioteca virtuale. In essa si offre una letteratura medica pre-filtrata dove sono riuniti gli articoli di rilevanza clinica.

Esistono due tipi di fonti di ricerca di prove: le fonti primarie (libri, monografie, articoli, tesi, tesine, documenti ufficiali, documenti audiovisuali) e le fonti secondarie (cataloghi di biblioteche, basi di dati, indici bibliografici, revisioni analitiche). Le basi di dati rappresentano le fonti secondarie più utilizzate e le più comuni sono Cochrane, Medline o Pubmed.

La valutazione critica delle prove

Una volta selezionati gli articoli che potrebbero risolvere il problema posto nella domanda clinica, arriva quella che probabilmente é la parte più difficile della pratica basata sulle prove: la valutazione delle prove. Questo é dovuto al fatto che di solito le parti che si leggono di un articolo sono la introduzione e le conclusioni mentre la valutazione critica delle prove si trova nei materiali e metodi e nei risultati.

Durante la valutazione critica delle prove il clinico si deve porre due domande (5):

1) Questo articolo ha un disegno metodologico realizzato mediante una aleatorizzazione dei partecipanti e un disegno di tipo doppio-cieco?

2) Quali sono i risultati e sono questi risultati applicabili al mio paziente?

Per quest'ultima analisi é necessario calcolare alcuni numeri come il NNT (Number Needed to Treat). NNT è la stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento per ottenere una unità di vantaggio rispetto al trattamento di confronto o, in parole semplici, quanti pazienti trattare perché uno di essi ne tragga beneficio. NNT è calcolabile in ogni trial i cui esiti siano espressi da risultati binari (guarigione/malattia sopravvivenza/morte). 
Un trattamento è tanto più efficace quanto più basso è NNT: un trattamento con il quale si risparmia un decesso ogni 10 pazienti è ovviamente migliore di uno che ottiene lo stesso risultato ogni 50 pazienti trattati. 
Più alto è il NNT, meno efficace è il trattamento.
Se in uno studio comparativo tra due farmaci A e B il numero di pazienti guariti è stato rispettivamente di 70/100 e 50/100, la differenza del tasso di guarigione o del rischio per questo esito è 20/100 e il suo valore reciproco (100/20= 5) rappresenta NNT. Ciò significa che in media dovranno essere trattati 5 pazienti con il farmaco A per ottenere una guarigione in più rispetto al farmaco B.

Una valutazione simile può essere fatta per stimare, invece di un esito positivo, il rischio associato a un trattamento o a una esposizione. In  questo caso si parla di numero necessario da trattare per ottenere un effetto avverso (Number Needed to Harm, NNH). Esempio: in seguito al trattamento con i farmaci A e B in due diversi gruppi di pazienti, l'insorgenza di cefalea è stata rispettivamente di 20/100 e 15/100. La differenza del rischio risulta 5/100 e il suo reciproco o NNH è 20. In altri termini, il farmaco A rispetto al B comporta in media un caso in più di cefalea ogni 20 pazienti trattati. 

La meta-analisi, le revisioni sistematiche e  gli studi clinici randomizzati rappresentano il più alto livello di prova scientifica. Al contrario, le serie di casi, la pubblicazione di un caso, le opinioni di esperti o le prove di laboratorio rappresentano il più basso (6).

L'applicazione delle prove

Il clinico deve offrire al paziente le alternative di trattamento o comunicare le sue "scoperte" a colleghi in maniera da poter discutere sugli articoli. La pratica clinica quotidiana della Evidence-based dentistry comporta tappe sistematiche che hanno l'obiettivo di migliorare i risultati dei trattamenti che si offrono ai pazienti. Si richiedono, pertanto, abilità relazionate principalmente con la ricerca efficiente di letteratura e la applicazione di regole formali per la sua valutazione che permettano al clinico di tenersi aggiornato in un'epoca dove la conoscenza si rinnova in maniera estremamente rapida e i pazienti sono più esigenti e meglio informati.

 

Bibliografia essenziale

1. American Dental Association. Policy on evidence-based dentistry: introduction. 2008.

2. MC Reid et al. Academic calculations versus clinical judgements: practicing physicians use of quantitative measures of test accuracy. American Journal of Medicine. 1998; 104: 374-80.

3. Richards, D. and Lawrence, A. Evidence-based dentistry (personal view). British Dental Journal. 1995; 179(7): 270-3.

4. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123:A12–A13.

5. Sutherland SE. Evidence-based dentistry: part IV: research design and levels of evidence. J Can Dent Assoc. 2001; 67:375–378.

6. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. Br Med J. 2001; 323:334.

7. Descartes R, Discorso sul metodo. 1637.

8. Popper K, Società aperta, universo aperto. Edizioni Borla. 1984.

9. Gregory E. Gray, Concise guide to evidence based psychiatry. American publishing Inc. 2004.

10. Sackett DL. Evidence-based medicine. Semin Perinatol. 1997;21:3–5.

 

Linkografia:

Centre for Evidence-based dentistry: http://www.cebd.org/

Centro for Evidence-based medicine, University of Oxford: http://www.cebm.net/

 

             

 

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