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Dolore orofacciale, cefalee e disturbi temporomandibolari

Generalità

In odontoiatria non si considera soltanto il singolo elemento dentale, ma l'insieme di numerosi elementi e sistemi che determinano e condizionano la funzionalità, innanzitutto dell'apparato masticatorio, e secondariamente anche del fonetico, mimico e posturale. Sono quindi di pertinenza del dentista innanzitutto l'occlusione dei denti, ossia il modo in cui tutti i denti insieme di un'arcata  (sia essa la superiore [mascellare] o l'inferiore [mandibolare]) articolano con quelli dell'arcata antagonista; poi la  modalità di interfunzione osteo-articolare fra mandibola e cranio, ossia l'articolazione temporomandibolare (ATM); poi l'apparato muscolare e il sistema nervoso.                                                                                                                Una disfunzione o una patologia in uno o più di questi apparati determina un insieme di sintomi che, fino a non molti anni fa, erano attribuiti ad una non corretta occlusione dei denti superiori e inferiori. La disciplina che si occupava di questi problemi era chiamata “gnatologia”. Attualmente questo è vero soltanto in parte, e il termine “gnatologia” è sostituito negli ambienti specialistici con i concetti di “dolore orofacciale” e di “disturbi temporomandibolari” .  

Note storiche

La gnatologia classica era nata come disciplina essenzialmente odontotecnica per fornire quanti più dati possibili  per la corretta  modellazione di manufatti protesici. Questa esigenza determina innanzitutto la necessità di registrare correttamente la relazione reciproca fra le due arcate dentarie e, secondariamente, la relazione spaziale fra le arcate stesse (piano occlusale) rispetto all’articolazione temporomandibolare (ATM) nel suo movimento rotatorio di apertura e chiusura, chiamato “asse cerniera”.                                                                             I due passaggi esigono, il primo le cosiddette “cere di centrica” e il secondo la determinazione dell’asse cerniera del paziente (ognuno ha il suo) e il suo rapporto spaziale con l’arcata dentale. L’asse cerniera si trova con apparecchi chiamati “assiografi” e il suo trasferimento nell’articolatore avviene tramite gli “archi facciali”. Esistono però articolatori che hanno incorporato già un asse cerniera medio, per cui l’impiego dell’assiografo diventa superfluo. Siccome può capitare che un paziente abbia due o più posizioni di chiusura, bisogna decidere quale di queste registrare con la cera. Si decise pertanto di  preferire la posizione della mandibola più riproducibile, ossia quella che non può variare indipendentemente dall’operatore che la registri. Questa posizione era la più indietro possibile della mandibola rispetto all’osso mascellare del cranio. Nacque così la “relazione centrica retrusa” che consisteva, in pratica, nel registrare con la cera la posizione più retrusa della mandibola, spingendola indietro con le mani. Questa operazione venne propugnata dai principali gnatologi del tempo (il dopoguerra fino alla fine degli anni 70 circa). Come conseguenza ne derivò il concetto di “relazione centrica” intesa come la posizione ideale del condilo dentro la fossa glenoide e i relativi di articolatori atti a registrarla e a riprodurla. La definizione di relazione centrica proposta dalla gnatologia di quel periodo (Peter Thomas, Ramfjord, Guichet, Rex Ingraham)(1,2,3,4), che è  chiamata “classica”, recita così: 

“La relazione centrica è la posizione più alta e più retrusa del condilo dentro la fossa glenoide compatibilmente con la possibilità di compiere i movimenti eccentrici”.

Le riabilitazioni protesiche costruite secondo questi concetti, in genere, andavano bene. Ma una serie di osservazioni cliniche su alcuni pazienti portarono al sospetto che una retrusione della mandibola indotta con eccessivo entusiasmo potesse essere causa di disturbi all’articolazione temporomandibolare. Dopo alcuni anni di riflessione e anche in seguito alle prime definizioni tassonomiche proposte principalmente da William Farrar (5), si arrivò ad una ridefinizione della relazione centrica  non  più come la massima retrusa, ma un po’ più avanti, secondo una definizione messa a punto da Peter Dawson (6):  

“La relazione centrica è la posizione più alta, ma non più retrusa del condilo dentro la fossa glenoide possibilmente col disco articolare correttamente frapposto”.  

e corrisponde al vettore medio di azione della muscolatura estensoria mandibolare, ovvero essenzialmente il massetere, lo pterigoideo interno e il temporale. Peter Dawson propose anche una manovra bimanuale che consente all’operatore di porre la mandibola nella posizione suddefinita: la cosiddetta “manovra bimanuale del Dawson” (6). Questa manovra rimane ancora oggi affidabile, nel caso di riabilitazioni estese nelle quali la posizione abituale del paziente sia andata perduta o sia disfunzionale. Per lo stesso motivo è anche una manovra diagnostica, nel senso che può evidenziare delle interferenze dentali devianti nel contatto dentale.                                                                                                                      Altri autori hanno proposto  posizioni mandibolari alternative o complementari e le relative tecniche cliniche o strumentali per registrarle e determinarle  (Jankelson, Slavicek, Gelb)(7,8,9). Se ben utilizzata ogni tecnica può ottenere successi clinici. Questo dimostra che una riabilitazione  dipende poco dalla tecnica di determinazione della relazione centrica e che la posizione del condilo dentro la fossa deve corrispondere a quanto la logica e la biologia suggeriscono, ossia al centro della fossa, senza indugiare troppo in tecnicismi e sofismi. L’importante è che la posizione sia stabile e  sostenuta da un’occlusione dei denti stabile a bocca chiusa e che il paziente non parafunzioni (ad esempio stringa i denti durante il giorno o la notte).  

Disturbi dell’articolazione temporomandibolare 

La patologia dell’ATM, nelle competenze del dentista, si limita in pratica al cosiddetto “internal derangement” del disco articolare, che vuol dire “deragliamento interno” ossia quando il disco articolare va fuori posto, in genere in avanti e medialmente.  Questo “deragliamento” può provocare rumori durante i movimenti (click e scrosci) o limitazioni funzionali (ridotta apertura della bocca o aperture deviate o deflesse). In pazienti giovani e accuratamente selezionati, i disturbi funzionali derivanti dall’ATM, sono risolvibili. Nei pazienti più avanti nell’età, in assenza di dolore, hanno un’importanza veniale, una prognosi favorevole e sono facilmente gestibili. Il dolore invece va sempre intercettato e combattuto. Esso può presentarsi per eccessivo carico masticatorio (bruxisti, digrignatori, masticatori di gomme ecc) anche in articolazioni sane.                                                                                                                      La patologia dell’ATM venne inquadrata in schemi tassonomici principalmente da Bell e Okeson e attualmente la classificazione di Okeson è la più seguita (10).

Il dolore orofacciale e le cefalee (mal di testa) 

Siccome i dolori all’ATM e alla muscolatura masticatoria sono nella testa, si attribuirono alcune forme di cefalea all’occlusione dei denti. Di conseguenza alcuni dentisti si trovano a curare anche le cefalee.

Le forme di cefalea si possono far risalire  a due: la muscolo-tensiva, di origine muscolare e parafunzionale,  e l’emicranica, di origine nervosa.

Possiamo  affermare che l’occlusione dei denti e le parafunzioni dentarie possono essere coinvolte nelle cefalee muscolo-tensive e nella componente muscolo-tensiva delle forme emicraniche. In questo caso un intervento occlusale può apportare un miglioramento in entrambe le forme e, specialmente nella muscolo-tensiva, qualche volta persino la remissione. L’intervento occlusale nei casi di cefalea non deve però MAI essere irreversibile e definitivo, perché nei disturbi funzionali (quale può essere la cefalea), il risultato di qualsiasi terapia non è certo né costante. Esso deve  essere affidata a placche occlusali di resina rimovibili che vengono comunemente chiamate bite. Non si devono fare né molaggi selettivi né riabilitazioni protesiche e soltanto in casi selezionati riabilitazioni ortodontiche.

Teniamo presente inoltre che il mal di testa, come tutti i disturbi funzionali, è  molto sensibile all’effetto placebo (Goodman & Gilman) (11) e che il bite può essere un potente placebo. 

Cervicalgie (mal di collo) e rachialgie (mal di schiena) 

Le competenze del dentista si estendono anche alla colonna cervicale e secondariamente, attraverso  la comunicazione discendente di tutte le catene muscolari (cinematiche), fino ad alcuni aspetti della  postura di tutto il corpo. Siccome alterazioni della funzionalità muscolare e della statica e dinamica posturale possono essere accompagnate da dolore, diventano di competenza  oltre alle cefalee, anche le cervicalgie (mal di collo) e le rachialgie (mal di schiena). Questo non significa che, come per le cefalee, tutti i mal di collo o di schiena siano da attribuirsi all'apparato masticatorio, ma  significa piuttosto che in presenza di dubbi diagnostici, un esame accurato dell'occlusione dei denti, della funzionalità dell'articolazione temporomandibolare (presenza di rumori, di alterazioni funzionali o  di blocchi), della muscolatura masticatoria e cervicale  e   di eventuali  parafunzioni (es. digrignamento  eccessivo dei denti) può essere di aiuto nell'impostazione di una terapia interdisciplinare efficace.

Il protocollo terapeutico  non sarà, però, necessariamente odontoiatrico (anzi lo è di rado), e se lo fosse va condotto innanzitutto con impiego dei bite. Sarà invece principalmente fisioterapico e, all'occorrenza, farmacologico; molto raramente chirurgico. 

Il dolore orofacciale e i disturbi temporomandibolari oggi 

Da qualche anno si è notata in ambito internazionale una progressiva perdita di terreno dei fattori strettamente meccanicistici (occlusione) a favore di quelli funzionali (stress emozionale, parafunzione, amplificazione del dolore)(12,13,14,15,16,17). Definitivamente tramontato l’interesse per articolatori e similari, ormai relegati alla storia e lontani dalla realtà clinica, se non in alcuni impieghi per lo studio del caso.                                                                          Allo stato attuale della letteratura, il dibattito sulle influenze posturali somatiche da parte dei denti è fermo su posizioni cristallizzate perché in questo campo risulta difficile organizzare studi secondo i dettami di una soddisfacente evidence-based medicine. Si è fermi, in poche parole, allo stato di opinioni.                                                                                                D’altra parte le componenti eziologiche dentali e occlusali cedono al cospetto della parte gestionale e interpretativa del sistema, ossia il sistema nervoso. I problemi indotti dall’occlusione dei denti, se liberi da componenti interpretative influenzate dall’ansia o cenestopatiche, sono facilmente risolvibili da un’odontoiatria corretta,  mentre quelli creati o ingigantiti da fonti informative devianti sempre più frequenti nei media e in rete, e acquisiti da personalità ossessive, sconfinano nella psichiatria e come tali andrebbero trattati. Ma se il paziente attribuisce i propri disturbi ad una malocclusione e ciò non è obiettivabile, molto difficilmente accetterà una terapia psichiatrica. Il mezzo occlusale si riduce quindi ad una modalità  essenzialmente placebica. La qual cosa rende il lavoro del dentista che si occupa di dolori orofacciali oltremodo difficile, rischioso  e talvolta frustrante e richiede allo specialista molta pazienza e una preparazione che sconfina di parecchio dall’odontoiatria pura.

 

Bibliografia essenziale 

1.  Thomas PK, Tateno G. Gnathological occlusion. Text for science of organic occlusion. Shorn Company. 1979. 

2.  Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. Saunders. 1971.  

3.  Guichet NF. Occlusion. Denar Corporation. 1977. 

4.  Ingraham R. Laboratory manual: physiology of occlusion. University of Southern California School of dentistry. 1972. 

5.   Farrar WB, MacCarty WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. Normandie Study Group for TMJ Dysfunction. 1982. 

6.   Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. Mosby. 1989. 

7.  Jankelson RR. Neuromuscular dental diagnosis and treatment. Ishiyaku Euroamerica. 1990. 

8.  Slavicek R, Polastri C, Naretto S. Occlusal plane related to skeletal pattern in mixed dentition stage: a descriptive cephalometric study. International Journal of Stomatology and Occlusion Medicine. 2009; 2:32-35. 

9.  Gelb ML, Gelb H. Gelb appliance: mandibular orthopedic repositioning therapy. Cranio Clinics International. 1991;1(2):81-98. 

10. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. Mosby.Year Book. 1992. 

11. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 10th Edition. New York: McGraw-Hill. 2001.  

12. Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade GD. Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment Study – The OPPERA Study. Journal of Pain. 2011.

13. Bair E, Dampier D, Lim PF, Gordon S, Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade GD. Study methods, recruitment, socio-demographic findings and demographic representativeness in the OPPERA study. Journal of Pain. 2011.

14. Ohrbach R, Weir B, Slade GD, Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Greenspan JD, Knott C, Clinical Findings and Pain Symptoms as Potential Risk Factors for Chronic TMD: Descriptive Data and Empirically Identified Domains from the OPPERA Case-Control Study. Journal of Pain. 2011.

15. Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade GD, Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Pain Sensitivity Risk Factors for Chronic TMD: Descriptive Data and Empirically Identified Domains from the OPPERA Case Control Study. Journal of Pain. 2011.

16. Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade GD. Potential Autonomic Risk Factors for Chronic TMD: Descriptive Data and Empirically Identified Domains from the OPPERA Case-Control Study. Journal of Pain. 2011.

17. Smith SB, Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB, Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade GD. Potential Genetic Risk Factors for Chronic TMD: Genetic Associations from the OPPERA Case Control Study. Journal of Pain. 2011. 

Linkografia:

American Academy of Orofacial Pain (AAOP):  http://www.aaop.org/content.aspx?page_id=0&club_id=508439

Linee guida del National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR): http://www.nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/TMJ/

Linee guida della European Academy of Craniomandibular Disorders (EACR): http://www.eacmd.org/files/eacd_recommendations_nov_2007.pdf

Criteri diagnostici del Journal of Oral and & Facial Pain and Headache: http://www.quintpub.com/ofph/

Brevi linee guida della European Academy of Craniomandibular Disorders (EACD) approvate dalla American Association for Dental Research (AADR): http://www.eacmd.org/TMD_statement.php

Il piú grande studio sui disturbi temporomandibolari (free PDF Journal of Pain). Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) 

Study: http://www.jpain.org/issue/S1526-5900%2811%29X0013-5

   

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